Тахикардия что это такое, причины, симптомы и лечение

Тахикардия что это такое, причины, симптомы и лечение

Тахикардия

Тахикардия — (греч. tachys – быстрый и kardia – сердце) это увеличение частоты сердечных сокращений более 90 уд в мин.

Существует очень много видов тахикардий. В первую очередь, выделяют физиологическую тахикардию, которая возникает во время физических и эмоциональных нагрузок (синусовая тахикардия) и патологическую, которая возникает в результате врожденных или приобретенных заболеваний сердца и других органов.

Патологическая тахикардия опасна по нескольким причинам. Когда сердце бьётся слишком быстро, то оно не успевает наполнится, что ведет к снижению выброса крови и кислородному голоданию организма, а также самой мышцы сердца. Если такая тахикардия длится достаточно долго (как правило, несколько месяцев), то может возникнуть так называемая аритмогенная кардиопатия, которая ведет к нарушению сократимости сердца и увеличению его размеров.

Тахикардия — не болезнь, а симптом. Она может возникать как самостоятельное заболевание, так и проявление других болезней. Для точной диагностики вида тахикардии необходимо снять ЭКГ в покое и произвести холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ. Данные виды диагностики можно произвести в нашем центре.

Выделяют две большие группы тахикардий: желудочковая тахикардия и наджелудочковая тахикардия.

Сразу определимся с основными понятиями – какой пульс принято считать частым? Тахикардией называется частота сердечных сокращений, которая превышает 90 ударов в минуту.

Но не всегда высокий пульс означает какие-то неприятности в сердце.

Ритм сердца ускоряется, например, когда мы бегаем, поднимаемся по лестнице или испытываем сильный стресс – это связано с выбросом адреналина и это нормально.

Если мы болеем инфекционным заболеванием (особенно когда температурим), то пульс тоже растет и это тоже «нормально». Данное состояние является временным – болезнь пройдет и пульс вернется в норму.

Также не стоит сильно переживать, если у вас всегда пульс несколько повышен (90-100) – это лишь говорит об индивидуальном устройстве вашего организма и не требует какого-либо вмешательства (но ЭКГ, на всякий случай снимите, об этом ниже).

А вот если сердце стало внезапно биться чаще и продолжается это уже неделю или месяц, при этом каких-то явных причин нет, то на это следует обратить внимание.

Какие болезни могут заставить наше сердце работать на повышенных оборотах?

«Видишь, что сердце бьётся часто – сперва проверь щитовидку». И действительно, гипертиреоз (повышенное образование гормонов щитовидной железы) является одной из самой распространённой причиной тахикардии, особенно у женщин. Поэтому, если сердце стало колотиться быстро, то первым делом сдаём анализ крови на тиреотропный гормон (или ТТГ). Если проблема в щитовидной железе, то он будет резко снижен. Если он в норме, то скорее всего – причина в другом.

Вторая самая частая причина – анемия. Кровь, как известно, разносит кислород по всему организму, который необходим нам для того, чтобы жить. При анемии у человека в крови снижается содержание гемоглобина и/или эритроцитов (эритроциты таскают гемоглобин, а гемоглобин несёт кислород). Клеткам кислорода не хватает и сердце начинается биться быстрее, чтобы компенсировать недостаток кислорода в крови её количеством.

И, наконец, третья причина – синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Проще говоря WPW-синдром. Смысл в том, что иногда в сердце появляются дополнительные тропки, по которым проводится нервный импульс. Эти новые тропинки соединяют предсердия и желудочки, минуя АВ-узел (в который встроен специальный ограничитель на входящие импульсы). В результате, такие пациенты периодически могут испытывать внезапные приступы выраженной тахикардии, которые не связаны со стрессом, физической нагрузкой или инфекционным заболеванием. При таком приступе сердце может начать сокращаться настолько быстро, что кровообращение становится совершенно неэффективным и финал будет печальным.

Вне приступов, ВПВ-синдром может проявиться просто частым пульсом (выше 90 ударов в минуту). К счастью, в подавляющем большинстве случаев, его легко диагностировать и исключить – достаточно снять ЭКГ. Как правило, на ленте можно легко заметить лишнюю волну, свидетельствующую о дополнительном пути проведения импульса.

Сердце может биться чаще при физических нагрузках, умственной активности или стрессе и это нормально;

Пульс закономерно учащается при инфекционных заболеваниях и высокой температуре тела, но при выздоровлении приходит в норму;

Если вы всю жизнь живете с небольшой тахикардией (пульс 90-100), это может быть нормой, но обязательно сделайте ЭКГ.

Если же сердце стало ни с того, ни с сего биться чаще и тахикардия упорно сохраняется — проверьтесь. Исключите патологию щитовидной железы — гипертиреоз, анемию (снижение эритроцитов или гемоглобина в крови) и синдром WPW.

Нарушения ритма сердца прекрасно диагностируют и лечат все кардиологи нашего Центра.

Сложные случаи нарушений ритма сердца, требующие хирургической коррекции, консультируют кардиологи-аритмологи в медицинском центре TERVE на Партизана Железняка, 21А.

С особо сложными клиническими случаями (по направлению кардиологов нашего Центра) разбирается кардиолог-аритмолог профессор Г.В.Матюшин

Тахикардия — Tachycardia

Тахикардия , также называемая тахиаритмией , — это частота сердечных сокращений , превышающая нормальную частоту покоя . В целом частота пульса в состоянии покоя более 100 ударов в минуту считается тахикардией у взрослых. Частота сердечных сокращений выше частоты покоя может быть нормальной (например, при упражнениях ) или ненормальной (например, при электрических проблемах в сердце).

Читайте также:  Ахиллобурсит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

  • 1 Осложнения
  • 2 Причины
  • 3 Диагностика
    • 3.1 Дифференциальный диагноз
      • 3.1.1 Синус
      • 3.1.2 Желудочковый
      • 3.1.3 Суправентрикулярный
        • 3.1.3.1 Фибрилляция предсердий
        • 3.1.3.2 АВ-узловая возвратная тахикардия
        • 3.1.3.3 Реентрантная AV тахикардия
        • 3.1.3.4 Соединительная тахикардия
  • 4 Менеджмент
    • 4.1 Нестабильный
  • 5 Терминология
  • 6 Ссылки
  • 7 Внешние ссылки

Осложнения

Тахикардия может привести к обмороку.

Когда скорость кровотока становится слишком высокой или быстрый кровоток проходит по поврежденному эндотелию , это увеличивает трение внутри сосудов, что приводит к турбулентности и другим нарушениям. Согласно триаде Вирхова , это одно из трех состояний, которые могут привести к тромбозу (т. Е. Сгусткам крови в сосудах).

Причины

Некоторые причины тахикардии включают:

  • Адренергический шторм
  • Анемия
  • Тревога
  • Мерцательная аритмия
  • Трепетание предсердий
  • Предсердная тахикардия
  • AV-узловая возвратная тахикардия
  • Синдром Бругада
  • Раннее проявление циркуляторного шока
  • Дизавтономия
  • Упражнение
  • Страх
  • Гипогликемия
  • Гиповолемия
  • Гипертиреоз
  • Гипервентиляция
  • Узловая тахикардия
  • Мультифокальная предсердная тахикардия
  • Опосредованный кардиостимулятором
  • Боль
  • Феохромоцитома
  • Синусовая тахикардия
  • Суправентрикулярная тахикардия
  • Вентрикулярная тахикардия
  • Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта

Связанные с наркотиками:

Диагностика

Верхний порог нормальной частоты сердечных сокращений человека в состоянии покоя зависит от возраста. Значения отсечки тахикардии в разных возрастных группах достаточно хорошо стандартизированы; Типичные ограничения перечислены ниже:

  • 1-2 дня: тахикардия> 159 ударов в минуту (уд ​​/ мин)
  • 3–6 дней: тахикардия> 166 ударов в минуту
  • 1–3 недели: тахикардия> 182 уд / мин.
  • 1-2 месяца: тахикардия> 179 ударов в минуту
  • 3–5 месяцев: тахикардия> 186 ударов в минуту
  • 6–11 месяцев: тахикардия> 169 уд / мин.
  • 1-2 года: тахикардия> 151 уд. / Мин.
  • 3–4 года: тахикардия> 137 ударов в минуту
  • 5–7 лет: тахикардия> 133 ударов в минуту
  • 8–11 лет: тахикардия> 130 ударов в минуту
  • 12–15 лет: тахикардия> 119 ударов в минуту
  • > 15 лет — взрослые: тахикардия> 100 ударов в минуту

ЧСС рассматривается в контексте преобладающей клинической картины. Например, при сепсисе > 90 ударов в минуту считается тахикардией.

Когда сердце бьется чрезмерно или быстро, оно работает менее эффективно и обеспечивает меньший приток крови к остальным частям тела, включая само сердце. Повышенная частота сердечных сокращений также приводит к увеличению работы и потребности сердца в кислороде, что может привести к ишемии, связанной с частотой сердечных сокращений .

Относительная тахикардия предполагает большее увеличение частоты, чем можно было бы ожидать при данном болезненном состоянии.

Дифференциальная диагностика

Электрокардиограммы (ЭКГ) используются для классификации типа тахикардии. Их можно разделить на узкие и широкие комплексы на основе комплекса QRS . Равно или меньше 0,1 с для узкого комплекса. В порядке от наиболее распространенного до наименее распространенного:

  • Узкий комплекс
    • Синусовая тахикардия , которая возникает из сино-предсердного (СА) узла у основания верхней полой вены
    • Мерцательная аритмия
    • Трепетание предсердий
    • AV-узловая возвратная тахикардия
    • Тахикардия, опосредованная дополнительными путями
    • Предсердная тахикардия
    • Мультифокальная предсердная тахикардия
    • Тампонада сердца
    • Узловая тахикардия (редко у взрослых)
  • Широкий комплекс
    • Желудочковая тахикардия , любая тахикардия, возникающая в желудочках
    • Любая узко-сложная тахикардия в сочетании с нарушением проводящей системы сердца, часто называемая «наджелудочковой тахикардией с аберрантностью ».
    • Узкая сложная тахикардия с дополнительным проводящим путем, часто называемая «наджелудочковой тахикардией с преждевременным возбуждением» (например, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта )
    • Тахикардия, связанная с кардиостимулятором или опосредованная кардиостимулятором

Тахикардии можно разделить на узкие сложные тахикардии (наджелудочковые тахикардии) или широкие сложные тахикардии. Узкий и широкий относятся к ширине комплекса QRS на ЭКГ . Узкие сложные тахикардии, как правило, возникают в предсердиях, в то время как широкие сложные тахикардии чаще возникают в желудочках. Тахикардию можно классифицировать как регулярную или нерегулярную.

Синус

В организме есть несколько механизмов обратной связи для поддержания адекватного кровотока и артериального давления . Если артериальное давление снижается, сердце начинает биться быстрее, пытаясь его поднять. Это называется рефлекторной тахикардией. Это может произойти в ответ на уменьшение объема крови (из-за обезвоживания или кровотечения ) или неожиданное изменение кровотока . Наиболее частой причиной последнего является ортостатическая гипотензия (также называемая постуральной гипотензией ). Лихорадка , гипервентиляция , диарея и тяжелые инфекции также могут вызывать тахикардию, в первую очередь из-за повышения метаболических требований.

Увеличение стимуляции симпатической нервной системы вызывает учащение сердечного ритма как за счет прямого воздействия симпатических нервных волокон на сердце, так и за счет выработки эндокринной системой гормонов, таких как адреналин (адреналин) , которые имеют аналогичный эффект. Повышенная симпатическая стимуляция обычно возникает из-за физического или психологического стресса. Это основа так называемой реакции « бей или беги» , но такая стимуляция также может быть вызвана стимуляторами, такими как эфедрин , амфетамины или кокаин . Некоторые эндокринные нарушения, такие как феохромоцитома, также могут вызывать выброс адреналина и могут приводить к тахикардии независимо от стимуляции нервной системы. Гипертиреоз также может вызывать тахикардию. Считается, что верхний предел нормальной частоты синусовой тахикардии составляет 220 ударов в минуту за вычетом возраста.

Желудочковый

Желудочковая тахикардия (VT или V-tach) — это потенциально опасная для жизни сердечная аритмия, возникающая в желудочках. Обычно это обычная широкая комплексная тахикардия с частотой от 120 до 250 ударов в минуту. Важный с медицинской точки зрения подвариант желудочковой тахикардии называется Torsades de Pointes (буквально означает «скручивание точек» из-за его появления на ЭКГ), который, как правило, возникает в результате длинного интервала QT.

Читайте также:  Первые признаки беременности на ранних сроках как понять и куда необходимо обращаться

Оба этих ритма обычно длятся от нескольких секунд до минут ( пароксизмальная тахикардия ) , но если ЖТ сохраняется, это чрезвычайно опасно, часто приводя к фибрилляции желудочков .

Наджелудочковый

Это тип тахикардии, которая возникает над желудочками, такими как предсердия. Иногда это состояние называют пароксизмальной предсердной тахикардией (ПАТ). Известно несколько типов наджелудочковой тахикардии.

Мерцательная аритмия

Фибрилляция предсердий — одна из самых распространенных аритмий сердца. В целом это неправильный узкий сложный ритм. Однако при наличии блокады ножки пучка Гиса на ЭКГ могут наблюдаться широкие комплексы QRS . При высоких показателях комплекс QRS также может расширяться из-за феномена Эшмана . Если частота превышает 150 ударов в минуту, может быть трудно определить регулярность ритма. В зависимости от здоровья пациента и других переменных, таких как лекарства, принимаемые для контроля частоты сердечных сокращений, фибрилляция предсердий может вызывать частоту сердечных сокращений от 50 до 250 ударов в минуту (или даже выше, если присутствует дополнительный проводящий путь ). Тем не менее, впервые возникающая фибрилляция предсердий имеет тенденцию проявляться с частотой от 100 до 150 ударов в минуту.

AV-узловая возвратная тахикардия

AV-узловая возвратная тахикардия (AVNRT) — наиболее частая возвратная тахикардия. Это обычная узко-комплексная тахикардия, которая обычно хорошо поддается маневру Вальсальвы или лекарственному средству аденозина . Однако нестабильным пациентам иногда требуется синхронизированная кардиоверсия . Окончательное лечение может включать катетерную абляцию .

AV реентерабельная тахикардия

Реентерабельная тахикардия (AVRT) требует дополнительного пути для ее поддержания. AVRT может включать ортодромное проведение (когда импульс проходит вниз по AV-узлу к желудочкам и обратно к предсердиям через дополнительный путь) или антидромное проведение (при котором импульс проходит по дополнительному пути и обратно вверх к предсердиям через AV-узел. ). Ортодромное проведение обычно приводит к узкой сложной тахикардии, а антидромное проведение обычно приводит к широкой сложной тахикардии, которая часто имитирует желудочковую тахикардию . Большинство антиаритмических являются противопоказаны в неотложной помощи AVRT, потому что они могут парадоксальным образом увеличивать проводимость по аксессуару пути.

Узловая тахикардия

Узловая тахикардия — это автоматическая тахикардия, возникающая в АВ-переходе. Это, как правило, обычная узкая комплексная тахикардия и может быть признаком токсичности наперстянки.

Управление

Лечение тахикардии зависит от ее типа (широкий комплекс или узкий комплекс), от того, является ли человек стабильным или нестабильным, и вызвана ли нестабильность тахикардией. Нестабильность означает, что либо нарушены важные функции органов, либо вот-вот произойдет остановка сердца .

Нестабильный

В случае нестабильности с узкой комплексной тахикардией можно попытаться ввести аденозин внутривенно . Во всех остальных случаях рекомендуется немедленная кардиоверсия .

Терминология

Слово тахикардия пришло в английский язык из Новой латыни как неоклассическое соединение, построенное из сочетания форм тахи- + -кардия , которые происходят от греческого ταχύς tachys , «быстрый, быстрый» и καρδία, kardia , «сердце». Что касается как вариантов использования в медицинской литературе, так и идиомы на естественном языке , слова тахикардия и тахиаритмия обычно используются как синонимы, или достаточно свободно, чтобы точное различие не было явным. Некоторые осторожные авторы пытались поддерживать логическое различие между ними, что отражено в основных медицинских словарях и основных общих словарях. Различие состоит в том, что тахикардия зарезервирована для самого учащенного сердцебиения, независимо от причины, физиологической или патологической (то есть от здоровой реакции на упражнения или сердечной аритмии ), и что тахиаритмия зарезервирована для патологической формы (то есть аритмия быстроразвивающегося типа). Вот почему пять из ранее упомянутых словарей не вводят перекрестные ссылки, указывающие на синонимию между их записями для двух слов (как они делают в других местах, когда имеется в виду синонимия), и именно поэтому один из них явно указывает, что эти два слова не должны быть смущенный. Но рецепт , вероятно, никогда не будет успешно применен к общему употреблению , не только потому, что большая часть существующей медицинской литературы игнорирует его, даже когда слова стоят отдельно, но также потому, что термины для определенных типов аритмии (стандартные сочетания прилагательных и существительного) глубоко установлен идиоматически с версией тахикардии как наиболее часто используемой версией. Таким образом, СВТ более чем в два раза чаще называют суправентрикулярной тахикардией, чем наджелудочковой тахиаритмией; более того, эти два термина всегда полностью синонимичны — в естественном языке нет такого термина, как «здоровая / физиологическая суправентрикулярная тахикардия». То же самое верно и для AVRT и AVNRT . Таким образом, эта пара является примером того, когда конкретный рецепт (который, возможно, выполнялся 50 или 100 лет назад) больше не может неизменно выполняться без нарушения идиомы. Но способность различать идиоматическим способом не теряется, независимо от того, потому что, когда требуется спецификация физиологической тахикардии, эта фраза точно передает это.

Читайте также:  Фекальный кальпротектин (фК) — неинвазивный маркер нейтрофильного интестинального (кишечного) воспал

Тахикардия

Тахикардия – вид аритмии, характеризующийся частотой сердечных сокращений более 90 ударов в минуту. Вариантом нормы тахикардия считается при увеличении физической или эмоциональной нагрузки. Патологическая тахикардия – следствие заболеваний сердечно-сосудистой или других систем. Проявляется ощущением сердцебиения, пульсацией сосудов шеи, беспокойством, головокружением, обмороками. Может привести к развитию острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, ИБС, остановке сердца.

Виды тахикардии в зависимости от происхождения

Нормотопная тахикардия всегда вызвана воздействием на синусовый узел разными факторами. По механизму возникновения выделяют несколько форм синусовой тахикардии.

Схематично показано возникновение дополнительных очагов возбуждения и передача импульсов

Конституциональная

Встречается сравнительно редко. Количество сокращений сердца у детей доходит до 200, у взрослых — 100 и более. В основе механизма лежат врожденные изменения синусового узла, нарушение баланса между эндокринной и вегетативной системами в сторону роста тонуса симпатической части.

Неврогенная

Патологически повышенная возбудимость психики вызывает чрезмерное учащение деятельности сердца в виде приступов или постоянного учащенного ритма сердца. Этот вид может быть симптомом кардионевроза. Патология характеризуется функциональными нарушениями в коре головного мозга и подкорковых ядрах.

Подобный механизм типичен для учащения сердцебиений при воспоминаниях о пережитом, гипнотическом воздействии, вегетососудистой дистонии.

В эту группу входят рефлекторные варианты вследствие раздражения нервных окончаний на коже, слизистых дыхательных путей, брюшины.

Эндокринная

Эндокринная тахикардия по происхождению связана с психическим возбуждением, что вызывает усиленное выделение гормона щитовидной железы. При тиреотоксикозе гормональное воздействие усиливает тонус симпатического нерва и далее синусного узла сердца. Это усиливает основной обмен в клетках и стимулирует кровообращение.

Токсическая

Возникает в результате воздействия на главную ритмогенную зону токсических веществ: адреналин, кофеин, атропин, никотин, лекарства из группы наперстянки (сердечные гликозиды).

При инфекционных заболеваниях механизм складывается из:

  • токсического поражения синусового узла микроорганизмами и продуктами их деятельности в омываемой крови;
  • значительного повышения температуры тела — повышение на 1 градус вызывает учащение сердечных сокращений на 8-10 ударов;
  • падения артериального давления;
  • возникновения анемии — недостаток кислорода способствует компенсаторному учащению сокращений сердца. Наиболее высокой и постоянной тахикардией отличаются септические состояния, когда выражены все факторы.

На фоне заболеваний сердца учащенный ритм переносится тяжело

Кардиогенная

Кардиогенная тахикардия возникает при застое крови в устьях полых вен. Растяжение их стенки приводит к раздражению рецепторов в стенке сосудов и рефлекторно повышает число ударов сердца.

Подобный механизм характерен как важный признак сердечной недостаточности у больных с пороками сердца, миокардитами, эндокардитами, гипертонической болезнью, кардиосклерозом, инфарктом миокарда.

Ортостатическая

При переходе из положения лежа в вертикальное происходит учащение пульса. У некоторых людей оно очень выражено. Особенно признаки тахикардии проявляются у пациентов, вынужденных длительное время проводить в постели.

Пароксизмальная тахикардия

Приступ тахикардии начинается внезапно и также заканчивается. Обусловлена наличием гетеротопных (множественных) очагов в предсердиях. Участки сердечной мышцы сами претендуют на роль водителя ритма.

Приступ возникает при волнении, переедании (повышение уровня диафрагмы), быстрой ходьбе, вдыхании морозного воздуха. В половине случаев является функциональной, никаких заболеваний сердца не диагностируется.

Клиническое проявление

Симптомы тем более выражены, чем выше частота сокращений сердца и продолжительность. Человек может совершенно не ощущать тахикардию до 100 ударов. Чувствительные люди жалуются на:

  • сердцебиение,
  • одышку в покое,
  • слабость,
  • головокружение.

Общими симптомами являются:

  • повышенная утомляемость;
  • сниженная работоспособность;
  • плохое настроение;
  • нарушенный сон.

У больных с сердечной патологией тахикардия вызывает декомпенсацию кровообращения (одышку, отеки), приступы по типу стенокардии.

Перед приступом пароксизма некоторые ощущают ауру (предсказатель) в виде удара в грудь, резкого головокружения, повышенного потовыделения.

Диагностика синусовой тахикардии

Диагностические мероприятия проводятся для выявления причины (поражения сердца или внесердечных факторов) и дифференциации синусовой и эктопической тахикардии.

ЭКГ принадлежит ведущая роль в дифференциальной диагностике вида тахикардии, определении частоты и ритмичности сердечных сокращений.

Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру высоко информативен и абсолютно безопасен для пациента, выявляет и анализирует все виды нарушенй сердечного ритма, изменение деятельности сердца в условиях обычной активности пациента.

ЭхоКГ (эхокардиографию), МРТ сердца (магнитно-резонансную томографию) проводят для выявления внутрисердечной патологии, вызывающей патологическую тахикардию

ЭФИ (электрофизиологическое исследование) сердца, изучая распространение электрического импульса по сердечной мышце, позволяет определить механизм тахикардии и нарушений проводимости сердца.

Дополнительные методы исследования (общий анализ крови, определение содержания тиреотропных гормонов в крови, ЭЭГ головного мозга и др.) позволяют исключить заболевания крови, эндокринные нарушения, патологическую активность ЦНС и т. п.

Лечение синусовой тахикардии

Принципы лечения синусовой тахикардии определяются, в первую очередь, причинами ее возникновения. Лечение должно проводится кардиологом совместно с другими специалистами.

Профилактика синусовой тахикардии

Профилактика синусовой тахикардии заключается в ранней диагностике и своевременной терапии сердечной патологии, устранении внесердечных факторов, способствующих развитию нарушений частоты сердечных сокращений и функции синусового узла.

Во избежание серьезных последствий тахикардии необходимо соблюдение рекомендаций по здоровому образу жизни.

Ссылка на основную публикацию
Тайный и явный смысл человеческого пота — BBC News Русская служба
Гидратация организма во время тренировки Давно было замечено, что после проведения активной тренировки пловцов или ватерполистов высокого уровня в бассейне...
Таблетки от курения рейтинг лучших недорогих, но эффективных препаратов, которые помогают бросить ку
Недорогие таблетки против курения: обзор, отзывы, принцип действия, стоимость Зависимость от никотина является одной из самых распространенных по всему миру,...
Таблетки от молочницы (для женщин и мужчин) – 12 лучших лекарств
Молочница у женщин Постоянное их присутствие в небольшом количестве в человеческом организме — это норма, но иногда количество грибов выходит...
Такая разная металлокерамика или почему синеют десны
Если заболел зуб под коронкой, его можно вылечить без снятия конструкции Чаще всего люди, почувствовав исходящий изо рта плохой запах,...
Adblock detector