Хроническое легочное сердце - классификация, диагностика, патогенез

Хроническое легочное сердце — классификация, диагностика, патогенез

Клинические проявления легочного сердца

Вероятность того, что врач диагностирует у больного легочное сердце, зависит от того, насколько он осознает, что существующее у больного заболевание легких может повлечь за собой легочную гипертензию. Правильный диагноз обычно ставится при наличии облитерирующих изменений в сосудах легочного круга кровообращения, например при множественной эмболии в легочный ствол. Диагноз легочного сердца не столь очевиден при обструктивных заболеваниях дыхательных путей вследствие того, что клинические проявления хронических бронхитов и бронхиолитов могут быть менее выражены, а клинические индексы легочной гипертензии не очень надежны. Конечно, первый приступ легочной гипертензии и легочного сердца, развившихся вторично вследствие наличия хронического бронхита, может быть диагностирован лишь ретроспективно, т. е. после развития очевидного эпизода правожелудочковой недостаточности. Диагностика может быть особенно затруднена, если системный венозный застой и периферические отеки развиваются скрытно, в течение дней или недель, а не внезапно, как это бывает при острых бронхолегочных инфекциях. В последнее время уделяется много внимания проблеме постепенного развития легочного сердца и правожелудочковой недостаточности у больных с альвеолярной гиповентиляцией, являющейся одним из проявлений синдрома апноэ во сне, а не следствием заболевания собственно легких.

Дифференциальный диагноз

Наличие легочного сердца особенно важно установить у пожилых больных, когда высока вероятность наличия склеротических изменений в сердце, особенно если в течение многих лет их беспокоит кашель с отделением мокроты (хронический бронхит) и имеются явные клинические проявления правожелудочковой недостаточности. Определение газового состава крови наиболее информативно при необходимости определить, какой из желудочков (правый или левый) служит первопричиной заболевания сердца, поскольку выраженные артериальная гипоксемия, гиперкапния и ацидоз редко встречаются при недостаточности левого сердца, если только одновременно не развивается отек легких.

Дополнительные подтверждения диагноза легочного сердца дают рентгенографические и ЭКГ-признаки увеличения правого желудочка. Иногда при подозрении на легочное сердце требуется катетеризация правых отделов сердца. В случае проведения этого исследования выявляют, как правило, гипертензию в легочном стволе, нормальное давление в левом предсердии (давление заклинивания легочного ствола) и классические гемодинамические признаки недостаточности правого желудочка.

Увеличение правого желудочка характеризуется наличием сердечного толчка вдоль левой границы грудины и IV сердечного тона, возникающего в гипертрофированном желудочке. О сопутствующей легочной гипертензии предполагают в тех случаях, когда сердечный толчок выявляется во втором левом межреберье возле грудины, выслушивается необычно громкий 2-й компонент II сердечного тона в той же области и иногда при наличии шума недостаточности клапана легочного ствола. При развитии недостаточности правого желудочка этим признакам часто сопутствует дополнительный тон сердца, обусловливающий возникновение ритма галопа правого желудочка. Гидроторакс возникает редко даже после появления явной правожелудочковой недостаточности. Постоянные аритмии, такие как мерцание или трепетание предсердий, также редки, однако преходящие аритмии обычно возникают в случае выраженной гипоксии при появлении дыхательного алкалоза, вызванного механической гипервентиляцией. Диагностическая ценность электрокардиографии при легочном сердце зависит от выраженности изменений в легких и вентиляционных нарушений (табл. 191-3). Это наиболее ценно при сосудистых заболеваниях легких или поражении интерстициальной ткани (особенно в тех случаях, когда они не сопровождаются обострением заболеваний дыхательных путей), или при альвеолярной гиповентиляции в нормальных легких. Напротив, при легочном сердце, развившемся вторично вследствие хронического бронхита и эмфиземы, повышения воздушности легких и эпизодического характера легочной гипертензии и перегрузки правого желудочка, диагностические признаки гипертрофии правого желудочка встречаются редко. И даже если увеличение правого желудочка вследствие хронического бронхита и эмфиземы достаточно выражено, как это случается при обострениях во время инфекции верхних дыхательных путей, ЭКГ-признаки могут быть неубедительными в результате ротации и смещения сердца, увеличения расстояния между электродами и поверхностью сердца, преобладания дилатации над гипертрофией при увеличении сердца. Таким образом, надежный диагноз увеличения правого желудочка можно поставить у 30 % больных с хроническим бронхитом и эмфиземой, у которых при аутопсии выявляется гипертрофия правого желудочка, в то время как такой диагноз можно легко и надежно установить у значительного большинства больных с легочным сердцем, возникшим при патологии легких, отличной от хронического бронхита и эмфиземы. Имея в виду это, более надежными критериями гипертрофии правого желудочка у больного с хроническим бронхитом и эмфиземой представляются следующие: S1Q3-тип, отклонение электрической оси сердца более 110°, S1, S2, S3-тип, соотношение R/S в отведении V6

Читайте также:  Гормональное лечение при эндометриозе

Таблица191-3. ЭКГ-признаки хронического легочного сердца

1. Хронические обструктивные заболевания легких (вероятные, но не диагностические признаки увеличения правого желудочка) а) «P-pulmonale» (в отведениях II, III, aVF) б) отклонение оси сердца вправо более 110°в) R/S соотношение в V6 1. г ) rSR в правых грудных отведениях д) блокада правой ножки пучка Гиса (частичная или полная)

2. Заболевания легочных сосудов или интерстициальной ткани легких; общая альвеолярная гиповентиляция (диагностические признаки увеличения правого желудочка) а) классические признаки в V1 или V3R (доминирующий R или R с инвертированным Т зубцом в правых грудных отведениях) б) часто сочетается с вероятными критериями, указанными выше

Среди вероятных критериев трудно выделить те, которые отражают увеличение правого желудочка (гипертрофию и дилатацию) от анатомических изменений и изменений электрической оси сердца, вызванных повышением воздушности легких. Соответственно вероятные критерии как подтверждающее обстоятельство более полезны, чем диагностические.

Рентгенография имеет большую диагностическую ценность при подозрении на увеличение правого желудочка или для подтверждения такого состояния, чем для выявления его. Подозрения возникают в тех случаях, когда у больного имеются признаки существовавшего ранее предрасполагающего заболевания легких, ассоциированного с большими центральными легочными артериями и урезанной периферической артериальной сетью, т. е. признаками легочной гипертензии. Серия рентгенологических исследований имеет большую диагностическую ценность, чем однократное определение размеров сердца, особенно при обструктивных заболеваниях дыхательных путей, когда значительные изменения размеров сердца могут возникать в периоды между обострениями острой дыхательной недостаточности и ремиссии.

В последние годы для выявления легочной гипертензии стали использовать эхокардиографию, основанную на регистрации движения клапана легочного ствола. Эта методика достаточно сложная, однако она завоевывает популярность.

Электрокардиография при хроническом легочном сердце

Легочное сердце (cor pulmonale) это патологическое состояние, развивающееся вследствие легочной артериальной гипертензии, обусловленной патологией бронхолегочного аппарата, сосудов легких или торако-диафрагмальными нарушениями; которое проявляется гиперфункцией правого желудочка сердца, его гипертрофией и/или дилатацией, и формированием правожелудочковой сердечной недостаточности. К легочному сердцу не относят гипертрофию и дилатацию правого желудочка при поражениях легких и легочной гипертензии, являющихся вторичными по отношению к первичной патологии левых отделов сердца (например, инфаркт левого желудочка), врожденным порокам сердца (например, стеноз или недостаточность митрального клапана) и крупных сосудов (например, стеноз и недостаточность аортального клапана).

Электрокардиографическая диагностика ХЛС основывается на прямых и косвенных признаках увеличения правых отделов сердца:

– прямым признаком гипертрофии правого желудочка, при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса, является зубец R в отведении V1 более 7 мм или в сумме с зубцом S в отведении V5 более 10,5 мм;

– признаком увеличение правого предсердия является увеличение амплитуды зубца Р во II и III отведениях и формирование Р-pulmonale,

– отклонение электрической оси сердца в полувертикальное, вертикальное положение или вправо,

– сдвиг переходной зоны влево,

– признаки отклонения верхушки сердца назад,

– появление отрицательных зубцов Т в отведениях V1-V3,

– изменение соотношения амплитуд зубцов R и S в грудных отведениях, отражающие ротационные сдвиги.

В зависимости от преимущественных изменений амплитуды зубцов R и S в грудных отведениях выделяют три типа изменений ЭКГ при гипертрофии правого желудочка:

– S-тип, при котором глубокий зубец S определяется в большинстве отведений ЭКГ, включая левые грудные, а в отведениях V1-V3желудочковый комплекс может приобретать форму QS или зубец R имеет малую амплитуду.

Читайте также:  Прополис при панкреатите лечение поджелудочной железы

– R-тип, характеризующийся высоким зубцом R в отведении V1(R>S), без выраженного зубца S в левых грудных отведениях.

Кроме того, на ЭКГ регистрируются различные нарушения ритма (экстрасистолы, фибрилляция предсердий).

Основные типы электрокардиограммы при хроническом легочном сердце: а — R-тип, определяется высокий зубец R в правых грудных, а также во II, III отведениях; б — RSR’-тип (по наличию зубца R’ в отведении V1), отмечаются увеличение зубца S при уменьшении зубца R в отведениях I, II и левых грудных, зубец R в отведении aVR; в — S-тип, определяются глубокие зубцы S во всех стандартных и грудных отведениях, желудочковый комплекс в отведениях V1 и V2 имеет форму QS.

Электрокардиограмма при миокардите

Миокардитом называют воспаление мышцы сердца. Это распространенное заболевание в запущенных случаях может привести к тяжелой недостаточности кровообращения. Различают миокардит инфекционной природы, инфекционно-аллергический и токсико-аллергический, возникший в результате повреждения мышцы сердца каким-то веществом, послужившим пусковым агентом аллергического поражения мышцы сердца. Изредка встречается гнойничковый миокардит. Выделяют крайне тяжелый вариант течения заболевания — миокардит Абрамова — Фидлера.

При миокардитах наблюдаются следующие изменения электрокардиограммы:

Изменения конечной части желудочкового комплекса:

депрессия сегмента SТ

формирование сглаженного или отрицательного симметричного или асимметричного зубца Т в нескольких отведениях

Появление на ЭКГ разнообразных нарушений ритма и проводимости:

атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады

Появление в некоторых случаях патологического зубца Q

Снижение общего вольтажа электрокардиограммы

Национальное общество по изучению атеросклероза

Мед. информация

  • Анатомия сердечно-сосудистой системы
  • Проблема атеросклероза
  • Диета — это важно!
  • Книга «Болезни сердца и сосудов»
    • Ишемическая болезнь сердца
    • Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия
    • Аритмии
    • Сердечная недостаточность
    • Гипертоническая болезнь
    • Пороки сердца
    • Эндокардит
    • Кардиомиопатии
    • Миокардиты и миокардиодистрофии
    • Опухоли сердца
    • Болезни перикарда
    • Тромбоэмболия лёгочной артерии
    • Первичная лёгочная гипертензия
    • Заболевания аорты
    • Заболевания артерий
    • Заболевания вен
    • Заболевания лимфатических сосудов
    • Краткий словарь медицинских терминов
  • Методы диагностики и лечения
  • Ответы липидолога
  • Нормальные лабораторные показатели

Первичная лёгочная гипертензия

Первичная легочная гипертензия и легочное сердце

Первичная легочная гипертензия – редкое заболевание, при котором происходит постепенное закрытие просвета средних и мелких ветвей легочной артерии с развитием правожелудочковой недостаточности, т.е. снижения насосной функции правого желудочка сердца. Первичная (идиопатическая – от греческих слов idios и pathos — «своеобразное страдание» [2]) легочная гипертензия является самостоятельным заболеванием в отличие от вторичной легочной гипертензии, возникающей как осложнение различных болезней органов кровообращения и дыхания. Причины возникновения этого заболевания неизвестны. Женщины (обычно 20-40 лет) заболевают чаще, чем мужчины [4]. Заболевание заключается в разрастании и утолщении внутренней выстилки мелких и средних ветвей легочной артерии с прогрессирующим сужением их просвета. На последних стадиях заболевания возможно развитие воспаления мышечного слоя легочной артерии с последующим его разрушением. В результате перечисленных изменений в легочной артерии постепенно повышается давление, т.е. развивается легочная гипертензия. Постоянный рост давления в легочной артерии передается правому желудочку, вызывая утолщение его стенки (гипертрофию). Со временем правый желудочек перестает справляться с прогрессирующей легочной гипертензией, что приводит к снижению его сократительной (насосной) функции (правожелудочковая недостаточность).

Кроме того, заболевание может осложниться тромбообразованием (тромбозом) легочной артерии, возникающим за счет предрасполагающих к этому изменений ее внутренней поверхности. Первичная легочная гипертензия проявляется нарастающей со временем одышкой, редко могут отмечаться боли в области сердца и обмороки. Отмечено, что у некоторых больных еще до появления признаков заболевания могут отмечаться боли в различных суставах (артралгии) и расстройства кровообращения конечностей (так называемый синдром Рейно). При выполнении электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭхоКГ, ультразвукового исследования сердца) обнаруживаются признаки перегрузки и гипертрофии правого желудочка. Перфузионное и вентиляционное сканирование легких может выявить изменения, аналогичные изменениям при ТЭЛА (как следствие тромбоза легочной артерии). Нередко регистрируются различные отклонения при исследовании дыхательной функции легких.

Читайте также:  Пирог ягодный, с яблоком и апельсином для диабетиков; Медицинский портал

Ангиопульмонография позволяет установить наличие признаков тромбоза легочной артерии. При введении контрастного вещества в ходе ангиопульмонографии просвет легочной артерии уменьшается, что может сопровождаться ухудшением состояния больного. Окончательный диагноз возможен только после проведения открытой (т.е. со вскрытием грудной клетки) биопсии легких – метода, позволяющего получить для микроскопического изучения ткань легкого с его сосудами. Открытая биопсия легких в основном используется при отборе больных на операцию. Медикаментозное лечение заболевания предполагает назначение антикоагулянтов (варфарин и др.) для устранения тромбоза легочной артерии. Одновременно проводят лечение правожелудочковой недостаточности (мочегонные препараты, дигоксин (увеличивает сократительную функцию сердца) и др.). У некоторых больных отмечается улучшение самочувствия после назначения так называемых антагонистов ионов кальция, в частности, нифедипина. Единственным на сегодняшний день эффективным лечением первичной легочной гипертензии является одновременная пересадка (трансплантация) сердца и легких. К сожалению, эти операции пока еще мало выполняются в нашей стране.

Легочное сердце

Легочное сердце – заболевание, характеризующееся утолщением (гипертрофией) стенки правого желудочка с развитием его недостаточности в ответ на увеличение давления в легочной артерии, обусловленное заболеваниями легких и бронхов. Легочное сердце бывает острым и хроническим. Острое легочное сердце – состояние, возникающее при внезапном значительном увеличении давления в легочной артерии. Наиболее часто подобная ситуация наблюдается при массивной ТЭЛА, а также при внезапном тяжелом обострении хронических заболеваний легких и бронхов, например, в результате острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Хроническое легочное сердце развивается при так называемых хронических обструктивных заболеваниях легких (ХОЗЛ) как следствие стойких нарушений проходимости бронхиального дерева.

ХОЗЛ сочетают астматические, воспалительные и эмфизематозные компоненты. (Эмфизема легких – заболевание, при котором увеличивается воздушность легочной ткани с явлениями разрушения альвеол – мельчайших дыхательных пузырьков). Другими возможными причинами хронического легочного сердца являются частичное удаление ткани легкого при ранее перенесенных операциях, повторные ТЭЛА, травмы легкого, грубая деформация грудной клетки и т.д. В результате вышеперечисленных причин снижается поступление кислорода в легкие, что вызывает сужение легочной артерии и увеличение давления в ней. Со временем сужение легочной артерии, связанное с дефицитом содержания кислорода в легких, приобретает необратимый характер. В случаях повторных ТЭЛА нередко происходят анатомические изменения в мелких ветвях легочной артерии. Указанные механизмы приводят к стойкой легочной гипертензии. А поскольку причины ее возникновения являются трудно устранимыми, легочная гипертензия постепенно прогрессирует. Высокое давление в легочной артерии вызывает хроническую перегрузку правого желудочка и снижение его насосной функции. Чтобы преодолеть создавшуюся ситуацию, стенка правого желудочка утолщается (гипертрофируется). Однако возможностей правого желудочка все равно надолго не хватает, развивается его недостаточность. В далеко зашедших случаях правожелудочковой недостаточности наблюдаются отеки ног, увеличение печени (гепатомегалия) и водянка живота (асцит), связанные с задержкой жидкости в организме.

Больных хроническим легочным сердцем беспокоит одышка, которая в отличие от заболеваний легких усиливается во время выполнения физической нагрузки. Обмороки и боли в сердце отмечаются редко, они обычно также провоцируются нагрузкой. Для установления диагноза легочного сердца помимо обычного осмотра больного выполняют электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ) и рентгенографию органов грудной клетки. Перечисленные методы диагностики помогают выявить увеличение правого желудочка, причины и признаки легочной гипертензии. Лечение больных хроническим легочным сердцем предполагает устранение всех возможных причин развития легочной гипертензии, таких, как ХОЗЛ и др. Важен отказ от курения. В случае возникновения правожелудочковой недостаточности назначают мочегонные препараты, ингаляции кислорода. Для снижения уровня легочной гипертензии могут быть использованы антагонисты ионов кальция, в частности, нифедипин.

Ссылка на основную публикацию
Хронический гнойный средний отит — причины, симптомы, диагностика и лечение
Хронический гнойный средний отит. Тимпанопластика Воспалительные заболевания среднего уха широко распространены среди населения всех возрастных групп. По данным ВОЗ от...
Хориоидпапиллома (атипичная киста, папиллома) симптомы, причины возникновения, лечение, профилактика
Хориоидпапиллома – симптомы и лечение атипичной кисты Хориодная папиллома – это подвид доброкачественной внутричерепной опухоли. Заболевание поражает головной мозг. Новообразование...
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ бета ХГЧ)
Что показывает анализ крови на ХГЧ и как подготовиться к исследованию ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) часто называют «гормоном беременности», поскольку...
Хронический и острый тонзиллит — лечение и симптомы
Ангина (острый тонзиллит) Ангина – это острое инфекционное заболевание, вызывающее воспаление нёбных миндалин. Нёбные миндалины (в народе их ещё называют...
Adblock detector